Диференциальная диагностика диарейного синдрома у детей

М.Ф.Осипенко, Е.Е.Моисеенко Новосибирский государственный медицинский университет

Под диареей подразумевают симптомокомплекс, который может быть вызван большим количеством заболеваний бактериальной, вирусной, паразитарной и неинфекционной природы, проявляющийся частыми дефекациями (3 раза и более в день) жидкого или водянистого стула либо пассажем кровянистого стула или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс, объемом более 200 г. Диарея длительностью до 2 нед расценивается как острая, 3 нед и более – как хроническая. Согласно патогенезу выделяют 4 типа диарей, которые часто сочетаются.
   При разных заболеваниях отмечается преобладание одного из механизмов, что и определяет клинические проявления. Хотя в реальной практической деятельности отличить их непросто. Секреторная диарея развивается в результате повышенной секреции воды и электролитов в просвет кишки вследствие действия бактериальных энтеротоксинов, энтеропатогенных вирусов, желчных кислот, слабительных раздражающего генеза, гормонов (глюкагон, простагландины, серотонин, ВИП, кальцитонин субстанция Р) и проявляющаяся обильным (более 1 л) водянистым стулом. Осмолярная (осмотическая) диарея возникает при накоплении в просвете кишки осмотически активных веществ, что чаще является проявлением нарушенного всасывания (энтеропатии глютеновая, лямблиозная, ишемическая и др.), мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность и др.), недостаточности панкреатических ферментов, желчных кислот (холестаз, патология подвздошной кишки), уменьшения всасывающей поверхности кишечника (синдром короткой тонкой кишки, межкишечный свищ) и проявляющейся полифекалией, стеатореей и также нередко носящая водянистый характер. Экссудативная диарея появляется из-за экссудации воды, электролитов, белка в просвет кишки при воспалительных заболеваниях кишечника, кишечной инфекции с цитотоксическим действием (дизентерия, сальмонеллез), ишемии кишечника, энтеропатиях с потерей белка (болезнь Уиппла, лимфангиэктазия) и характеризующаяся необильным жидким стулом с примесью крови и гноя. Диарея вследствие нарушений моторной функции кишечника характеризуется частым жидким или кашицеобразным стулом в небольшом (не более 300 г в сутки) количестве. Этот вид диареи характерен для функциональных заболеваний (синдром раздраженного кишечника, функциональная диарея), автономной нейропатии. Клинический случай целиакии Предлагаем клинический случай хронической диареи, явившейся проявлением заболевания, впервые описанного более 200 лет назад, которому в настоящее время не всегда уделяют достаточное внимание. Пациентка Е., 28 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение в октябре 2005 г. с жалобами на выраженную общую слабость, жидкий, водянистый, обильный (от 500 до 1200 мл/сут) стул до 10 раз в день, светло-коричневого цвета, без примесей крови и слизи, сухость во рту, жажду (вынуждена выпивать до 5 л жидкости в сутки), отечность голеней и стоп, аменорею. С детства отмечала частые простудные заболевания, плохую переносимость молочных продуктов (жидкий стул). С 12 лет наблюдалась у гематолога по поводу анемии (Hb до 79 г/л) и принимала железосодержащие препараты без явного эффекта. Весной 2001 г. после сильнейшего стресса (без видимых причин) отметила появление жидкого стула без примесей до 10–20 раз в сутки, учащавшегося при стрессах, ноющих болей в левом подреберье после жирной пищи. Обследовалась и лечилась в инфекционной клинике, гастроэнтерологическом и терапевтическом отделениях. Несмотря на отечный синдром, уменьшение массы тела на 24 кг, был выставлен диагноз: синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Хронический некалькулезный холецистит, стадия затухающего обострения. Эндемический зоб I степени, эутиреоз.
     На фоне лечения спазмолитиками, бифиформом, ферментами, прокинетиками кратность стула снизилась до 1–2 раз в день, исчезла отечность голеней. Затем в течение года диарея периодически рецидивировала, но лечение "народными средствами", по мнению пациентки, состояние стабилизировало. До лета 2005 г. пациентку ничего не беспокоило. В июле 2005 г. на 39-й неделе беременности пациентка родила девочку массой тела 2,8 кг и была выписана в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после родов. Во время беременности диагностирована железодефицитная анемия, не корригируемая препаратами железа. Через 2–3 дня появилась диарея до 10–20 раз в сутки, в том числе ночью. Стул водянистый, пенистый, светло-коричневый без примесей. Пациентка состояние связывала с переживанием по поводу беспокойного поведения ребенка, ухудшением питания из-за дефицита времени. По рекомендации терапевта принимала левомицетин, бактисубтил, имодиум. Эффекта не было. Уменьшить число и объем дефекаций удавалось только путем сокращения количества употребляемой пищи. К концу сентября 2005 г. масса тела уменьшилась на 10 кг, появилась отечность голеней. В октябре 2005 г. больная госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение. Из анамнеза: с 16 лет у пациентки появились обильные менструации длительностью 5 дней, в 2003 г. при сроке гестации 10 нед у нее был выкидыш. Мать пациентки страдает аутоиммунным тиреоидитом. При осмотре состояние больной средней тяжести. Эмоционально неустойчива, раздражительна, плаксива. Не всегда охотно вступает в контакт. Отказывалась от многих обследований.
Астеник.
Питание пониженное (индекс массы тела – ИМТ – 16,7 кг/м2). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, сухие. Мышечная система развита удовлетворительно. Костно-суставная система не деформирована, объем движений в суставах в полном объеме. Периферические лимфоузлы не увеличены. Стопы, голени до верхней трети отечны. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 95/55 мм рт. ст. на обеих руках. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. Частота дыхательных движений 15 уд в 1 мин. Грудная клетка астенической формы. Границы легких не изменены. Перкуторно – ясный легочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Язык влажный, обложен умеренным налетом белого цвета. Живот значительно вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации чувствительный по ходу ободочной кишки Печень размером 11/1¥10¥9 см недоступна пальпации из-за вздутия живота. Селезенка размером 11¥7 см, не пальпировалась. Почки, мочевой пузырь не пальпировались. Учитывая эмоциональный статус больной, аналогичный эпизод в анамнезе, со слов больной купированный без специфического лечения, рассматривался вариант нейрогенной анорексии. Однако наблюдение за пациенткой позволило отвергнуть это предположение. Объем стула в сутки составлял 1000–1200 мл. Диарея сохранялась в разное время суток, признаки мальабсорбции (гипопротеинемия, отеки, потеря массы тела с развитием трофологической недостаточности) позволили сразу же исключить функциональный характер диареи (синдром раздраженного кишечника, функциональная диарея), что подтверждается и отсутствием значимого эффекта от применения лоперамида. Поскольку диарея носила преимущественно водянистый характер и ограничение объема пищи приводило к ослаблению диареи, в круг дифференциальной диагностики были включены патологические состояния, протекающие с водянистой диареей – осмотической или секреторной. В реальной клинической практике различить их довольно непросто. Согласно международным рекомендациям целесообразно исследовать осмолярность кала. При секреторной диарее разница между осмолярностью крови и кала составляет не более 50 мОсм/кг, а при осмолярной – обычно выше 120 Мосмол/кг.
Таким образом, ведущими клиническими проявлениями явились водянистая диарея и синдром мальабсорбции с развитием отечного синдрома и трофологической недостаточностью.
 Результаты обследования позволили выявить следующие особенности:
 • явления гипоальбуминемии: общий белок 50 г/л, альбумины 24 г/л;
 • С-реактивный белок в пределах нормы;
• умеренный цитолитический синдром: АЛТ 1,5 N , АСТ 1,5 N;
 • при рутинной копроскопии – умеренная стеаторея;
• при рентгенологическом исследовании пассажа бария по кишечнику – несколько ускоренная эвакуация бария;
• при сигмоскопии – единичные эрозии слизистой оболочки прямой кишки (морфологическое исследование: фрагмент участка поверхностного изъязвления с наложениями фибрина.
В собственной пластинке – незначительная моно- и полинуклеарная инфильтрация);
 • фибродуоденоэзофагогастроскопия выявила эрозивный дуоденит; но удалось взять лишь один фрагмент слизистой оболочки из-за беспокойного поведения пациентки. Морфологически 1 фрагмент слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с участком поверхностной эрозии с дистрофическими изменениями, выраженным лейкопедезом эпителия ворсин, умеренной пролиферацией эпителия крипт.
В собственной пластинке – густая полиморфно-клеточная инфильтрация;
 • при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости были выявлены умеренная гепатомегалия, признаки стеатоза, деформация желчного пузыря;
• методом ИФА кровь на HCV- и HBV-инфекцию отрицательна;
 • при ультразвуковом исследовании щитовидной железы выявлена небольшая киста левой доли диаметром 3 мм, размеры, структура не изменены.
Бактериальный и паразитарный (лямблиоз) процессы большей частью были исключены при госпитализации в инфекционном отделении, а также в связи с отрицательными результатами многочисленных копроскопий, дуоденального зондирования и бактериологического исследования кала. Учитывая наличие аутоиммунного тиреоидита у матери пациентки и наличие пусть минимальной, но измененной структуры железы у больной, исключена патология щитовидной железы. Содержание в сыворотке крови гормонов щитовидной железы и антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину не превышало нормы. Имевшийся незначительный синдром цитолиза и умеренные изменения печени при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости расценены как проявления стеатогепатита на фоне синдрома мальабсорбции. Интерпретация изменений со стороны толстой кишки вызвала затруднения. Симптомы мало соответствовали признакам воспалительного заболевания кишечника: отсутствие крови в стуле, большого количества лейкоцитов при копроскопии, нормальные показатели С-реактивного белка и СОЭ. Нужно иметь в виду, что длительно текущий диарейный синдром всегда в той или иной мере сопровождается нарушением всасывания желчных кислот и может привести к развитию эрозирования слизистой оболочки толстой кишки, тем более на фоне трофологической недостаточности. Не позволяли исключить глютеновую энтеропатию как частую причину выраженного синдрома нарушенного всасывания такие факторы, как женский пол, возникновение клинических проявлений после родов, наличие в анамнезе лактазной недостаточности, железодефицитная резистентная к лечению препаратами железа анемия в детстве, выкидыш при первой беременности, а также преимущественно водянистый характер диареи и нарастающая трофологическая недостаточность. Но при морфологическом исследовании одного фрагмента слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки подтверждения не было получено, а исследование сывороточных маркеров на тот момент не было доступно. Терапия. На фоне по существу симптоматического лечения (ингибиторы протонной помпы, ферменты, спазмолитики, альбумин внутривенно капельно, бифидосодержащие препараты, сульфасалазин, короткий курс преднизолона, смекта, лоперамид, комплекс витаминов) уменьшились общая слабость, отечность ног, кратность стула сократилась до 2–3 раз в день с изменением его консистенции до почти оформленной. Однако масса тела уменьшилась до 45 кг. Пациентка нуждалась в продолжении обследования, но возникновение у нее рожистого воспаления с выраженными явлениями интоксикации не позволило сразу его продолжить и потребовало антибактериальной терапии в специализированном отделении. Рекомендации соблюдать аглютеновую диету оказались для пациентки невыполнимыми, и за период до декабря 2005 г. состояние вновь ухудшилось. Усилилась общая слабость, частота стула увеличилась до 15–20 в сутки, прогрессировало похудание: до 40 кг (ИМТ 13,9 кг/м2). Пациентка вновь была переведена в гастроэнтерологическое отделение, где при повторном эндоскопическом исследовании взята множественная биопсия из постбульбарного отдела. Диагностированы признаки атрофического дуоденита, с резким укорочением ворсинок с очаговым удлинением крипт, выраженной мононуклеарно-лимфоидной инфильтрацией слизистой оболочки с большим количеством плазмоцитов, уплощение и десквамация поверхностного эпителия, уменьшением количества бокаловидных клеток. Назначение строгой аглютеновой диеты в сочетании с дополнительными питательными смесями и ферментными препаратами (Креон 10 000 ЕД 3 раза в день), препаратами кальция и калия, альбумином, витаминами на фоне строжайшей аглютеновой диеты привели в течение 10 дней к значительному улучшению состояния. Стул стал полностью оформленным до 2 раз в день, исчезли отеки голеней, масса увеличилась на 3 кг. Изменилось и поведение пациентки – она стала спокойной, контактной, доброжелательной. Был выставлен диагноз: целиакия, классический вариант, тяжелое течение с синдромом мальабсорбции с белковой и витаминно-минеральной недостаточностью, трофологической недостаточностью (ИМТ 14 кг/м2). Лактазная недостаточность. Вторичный стеатогепатит с минимальной биохимической активностью. Диагноз был подтвержден и определением титра антител к глиадину (IgA), который был равен 142 Ед/мл (норма до 25 Ед/мл). Пациентка продолжала строго соблюдать аглютеновую диету, и к марту 2006 г. восстановился менструальный цикл. Кратность стула сохранялась 1–2 раза в день, кашицеобразной консистенции. При обследовании результаты общеклинических исследований были без отклонений от нормы. Масса тела вернулась к исходной в октябре 2006 г. Прошло ощущение общей слабости. При контрольном осмотре ИМТ 18,3 кг/м2. Общеклинические исследования – без изменений, титр антител к глиадину 61 Ед/мл. При морфологическом исследовании слизистой оболочки из дистального отдела двенадцатиперстной кишки – минимальные атрофические изменения. Рекомендовано соблюдать пожизненно аглютеновую диету. В марте 2007 г. – пациентка на фоне строгой аглютеновой диеты отмечает хорошее самочувствие. При осмотре ИМТ 18,8 кг/м2. Антитела к глиадину 29 Ед/мл, результат морфологического исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки – минимальные атрофические изменения в постбульбарном отделе. Диагноз глютеновой энтеропатии дополнительно подтвержден динамическими исследованиями сыворотки на антитела к глиадину, эффективностью элиминационной диеты и исчезновением явлений атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В целом алгоритм диагноза хронического диарейного синдрома может выглядеть следующим образом. Во-первых, исключаются инфекционные и паразитарные заболевания, сопровождающиеся диарейным синдромом. Во- вторых, учитывая водянистый рецидивирующий характер диареи и наличие синдрома мальабсорбции, необходимо тщательно исследовать тонкую кишку, прежде всего постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки, для исключения энтеропатии – глютеновой, лямблиозной, вследствие болезни Крона. Одновременно целесообразно проведение серологического исследования на целиакию. К сожалению, из-за организационных сложностей не удалось своевременно осуществить этот объем исследований, что отсрочило постановку диагноза. Проведение эндоскопического исследования толстой кишки не позволило полностью исключить ВЗК и микроскопический колит. Следующим шагом должно быть рентгенологическое исследование тонкой кишки – для исключения болезни Крона, дивертикулов, склеродермии. Ультразвуковое исследование брюшной полости и дополнительные методы визуализации поджелудочной железы позволяют исключить хронический панкреатит. Хотя столь выраженный водянистый характер диареи малохарактерен для экскреторной недостаточности поджелудочной железы, тем более с отсутствием эффекта от ферментных препаратов. Диагностируемая в данном случае целиакия (глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги–Гертера–Гейбнера; шифр по МКБ-10 – К 90.0) – хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточноопосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью глютена (злаковый белок) с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. До 70-х годов XX века целиакия считалась редким заболеванием с распространенностью у европейцев от 1:6000 до 1:1000 населения. С введением серологических методов диагностики в 80-х годах эти цифры составили 1:200 – 1:100. У женщин это заболевание встречается в 2 раза чаще. Согласно критериям, принятым ЕSРGНAN в 1968 г., целиакия определяется как стойкая, т.е. не исчезающая с лечением или без лечения, непереносимость глютена. Белки злаков (ржи, пшеницы, ячменя) имеют в своем составе 4 фракции: альбумины, глобулины, проламины, глютеины. Две последние фракции носят название "глютен". Глютен после расщепления пепсином в желудке и трипсином в двенадцатиперстной кишке связывается с наследственно обусловленными (нарушение структуры HLA-области на хромосоме 6) рецепторами энтероцитов. В ответ происходит атрофия ворсинок тонкой кишки, что уменьшает поверхность всасывания и развивается синдром мальабсорбции, приводящий к недостатку многих жизненно необходимых питательных веществ. Так, белковая недостаточность проявляется клинически в виде отечного синдрома, потери массы тела, а в связи со снижением образования антител – частыми простудными заболеваниями, анемией, нарушением в свертывающей системе крови, рецидивирующими инфекциями кожи (фурункулез, стрептодермия, стафиллодермия). Недостаточность микроэлементов – железа, меди, фолиевой кислоты – проявляется анемией; фосфора и кальция – дефектом эмали зубов, остеопорозом. К другим проявлениям целиакии относят "привычную" невынашиваемость и бесплодие у женщин, витилиго, алопецию, нарушение сумеречного зрения ("куриная слепота"), рецидивирующие стоматиты, оксалат- и уратурии, мышечную слабость. Клинические проявления целиакии могут быть типичными (классические) или атипичными. С 1888 г. (S.Gee) типичной клинической картиной целиакии считают хроническую диарею (частый, обильный, пенистый, светлый, зловонный, плохо отмывающийся от унитаза стул), истощение. При длительном анамнезе заболевания развиваются ассоциированные с ним аутоиммунные процессы: тиреоидит, ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка, рассеянный склероз, миастения, гепатит, первичный билиарный цирроз, атаксия, сахарный диабет типа 1, эпилепсия, надпочечниковая недостаточность, герпетиформный дерматит Дюринга, алопеция. Любое из них может быть единственным "атипичным" проявлением целиакии. За умение маскироваться под десятки других заболеваний целиакия получила название "великий мим". На 1 случай типичной тяжелой целиакии приходится 6 случаев атипичной. Поэтому лица с хронической диареей, отставанием в физическом и/или половом развитии, остеопорозом, железодефицитной или мегалобластной анемией должны быть обязательно обследованы на целиакию. Помочь в диагностике может исследование сывороточных маркеров: наличие антител к глиадину, трансглютаминазе и эндомизии (элементам собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки). Наиболее диагностически значимыми являются два последних. Первый удобен в изучении эффективности лечения. Установить диагноз позволяют и результаты морфологического исследования биоптата слизистой оболочки из дистального отдела двенадцатиперстной кишки, в котором определяют атрофию ворсинок различной степени с гиперплазией крипт и уменьшением числа бокаловидных клеток. Высокую диагностическую значимость показали менее доступные генетические маркеры целиакии (HLA-гаплотипы). При латентном течении целиакии имеются лишь позитивные серологические тесты. Атрофия слизистой оболочки развивается на фоне употребления глютена, уменьшается на фоне безглютеновой диеты и вновь развивается при повторном введении глютена в питание. Из питания следует исключить рожь, пшеницу, ячмень и продукты, их содержащие (хлеб, кондитерские и макаронные изделия, манная, овсяная, перловая крупы, котлеты, блюда в панировке и т.п.). Рекомендуются специализированные безглютеновые продукты для питания больных с целиакией. В России сертифицированные продукты для питания больных с целиакией представлены немецкой компанией "GLUТАNО", итальянской "D-R SCHAR", голландской "NUTRICIA". В данном случае приведен пример классического течения глютеновой энтеропатии, о которой не следует забывать при дифференциальной диагностике диарейного синдрома. В случае когда не диагностировано это генетически детерминированное заболевание и, соответственно, не применяется строгая пожизненная аглютеновая диета все принимаемые меры будут лишь временными.

1. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Синдром диареи в практике гастроэнтеролога: патофизиология и дифференцированный подход к лечению. Фарматека. 2003; 10: 65–71.
2. Методические рекомендации "Лабораторная диагностика целиакии". Составители: В.Л.Эмануэль, Н.В.Вохмянина, М.О.Ревнова, Е.А.Красногорская. СПб, 2004.
3. Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Дубровская М.И., Чубарова А.И. Современные подходы к терапии синдрома мальабсорбции у детей. Фарматека. 2006; 12: 49–57.
4. Парфенов А.И. Диарея и место пробиотиков в ее лечении. Справочник поликлин. врача. 2007; 1: 51–7.
5. Abdulkarim AS, Murray JA. Review article: the diagnosis of coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 987–95. 6. Bouree P, Bisaro F. Parasitic diarrhea. Presse Med 2007; 36(4 Pt 2): 706–16.
7. Catassi C, Kryszak D, Louis-Jacques O et al. Detection of Celiac disease in primary care: a multicenter case-finding study in North America. Am J Gastroenterol 2007; 102(7): 1454–60.
8. Coeliac disease. OMGE Practice Guideline, 2004.
9. Escobedo AA, Cimerman S. Giardiasis: a pharmacotherapy review. Expert Opin Pharmacother 2007; 8(12): 1885–902. 10. Fasano A. European and North American populations should be screened for coeliac disease. Gut 2003; 52: 168–9.
11. Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology 2001; 120: 636–51.
12. Gibbons T, Fuchs GJ. Chronic enteropathy: clinical aspects. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2007; 59: 89–101.
13. Green PH, Cellier C. Celiac disease. N Engl J Med 2007; 25;357(17): 1731–43.
14. Louka AS, Sollid LM. HLA in coeliac disease: unravelling the complex genetics of a complex disorder. Tissue Antigens 2003; 61: 105–17.
15. Metcalf C. Chronic diarrhoea: investigation, treatment and nursing care. Nurs Stand 2007; 31, 21(21): 48–56.
16. Presutti RJ, Cangemi JR, Cassidy HD, Hill DA. Celiac disease. Am Fam Physician 2007; 15,76(12): 1795–802.
17. Robins G, Howdle PD. Advances in celiac disease. Curr Opin Gastroenterol 2004; 20: 95–103.
18. Schiller LR. Management of diarrhea in clinical practice: strategies for primary care physicians. Rev Gastroenterol Disord 2007; 7 (Suppl 3): S27–38.
19. Sellin JH. A practical approach to treating patients with chronic diarrhea. Rev Gastroenterol Disord 2007; 7 (Suppl 3): S19–26.
20. Spiller R. Chronic diarrhea. Gut 2007; 56(12): 1756–7.
21. Tack J, Fried M, Houghton LA et al. Systematic review: the efficacy of treatments for irritable bowel syndrome--a European perspective. Aliment Pharmacol Ther 2006; 15, 24(2): 183–205.
22. Wahab PJ, Meijer JW, Dumitra 0, Goerres MS, Mulder CJ. Coeliac disease: more than villous atrophy. Rom J Gastroenterol 2002; 11: 121–7.

1 января 2008 Количество просмотров: 564

Источник: http://con-med.ru/magazines/gastroenterology/gastr...